Фонд социального медицинского страхования приступил к системной перезагрузке процессов мониторинга, оплаты и закупа медицинской помощи. На рабочих встречах в Астане и Алматы глава ФСМС Айдын Кульсеитов представил поставщикам новые подходы. На прошлой неделе Фонд социального медицинского страхования провел серию встреч с представителями медицинского сообщества гг. Астана и Алматы.

Председатель правления Фонда Айдын Кульсеитов в ходе встреч с представителями республиканских и городских клиник, управлений общественного здравоохранения, Комитета медфармконтроля поделился своим видением ситуации в здравоохранении и презентовал реализуемые подходы к «перезагрузке» работы Фонда.

«Основные направления деятельности Фонда в качестве финансового оператора системы здравоохранения – это планирование, закуп, мониторинг и оплата медицинских услуг. Больше всего вопросов и замечаний вызывают последние два. Поэтому мы в ускоренном порядке начали именно с этого. Результаты будут уже к 1 июля этого года. Параллельно занимаемся планированием и закупом — но они, объективно, требуют больше времени», – подчеркнул Айдын Кульсеитов.
Мониторинг: алгоритмы, независимость, справедливость Теперь мониторинг будет проводиться на единой платформе - в информационной системе Фонда (не в разных системах, как было ранее), при этом появляется возможность трехэтапной апелляции. Теперь, если информсистема выявляет потенциальные дефекты (при этом алгоритмы выявления будут значительно улучшены, повысится их точность и надежность), медорганизация сможет оспорить их. Возражения будут автоматически направлены на рассмотрение эксперту из другого региона (выбор будет производиться случайным образом), в то время как в действующей системе возражение рассматривает тот же человек, что и первоначально выявил дефект, при этом его мнение – окончательное на уровне Фонда.

Более того, в новой модели, при несогласии с мнением одного эксперта Фонда медорганизация может представить дополнительное обоснование, и тогда система отправит случай еще одному эксперту из другого региона. Если мнения расходятся, окончательную оценку случаю будут давать специальное подразделение центрального аппарата Фонда. Такой подход снижает субъективность, ускоряет процесс и усиливает доверие поставщиков. Механизм уже протестирован в Акмолинской области, где пилотный проект показал высокую точность и прозрачность в оценке медуслуг.
Оплата: сначала средства, затем мониторинг Еще одно ожидаемое в ближайшее время нововведение касается порядка оплаты услуг поставщиков медуслуг.

В настоящее время оплату за оказанные медицинские услуги поставщик получает только после полного проведения мониторинга медпомощи за отчетный период (месяц). Теперь же планируется, что оплата за каждый месяц будет производится сразу после завершения периода, а сумма снятий по дефектам будет учитываться при закрытии следующего отчетного периода.

Также важное изменение вводится по применению линейной шкалы, жалобы на которую неоднократно поступали от врачей. Если медицинская организация превышает установленный на месяц лимит, то перевыполненная сумма сегодня «срезается» при мониторинге (в прошлом году по линейной шкале было снято порядка 20 млрд тенге, что менее 1% от годового объема финансирования в 3 трлн тенге). В целом, данная мера призвана обеспечивать финансовую дисциплину и разумное планирование работы организаций. Однако решено пойти навстречу медицинским организациям и в данном вопросе.

В частности, предложено применять шкалу по итогам квартала, а не каждого месяца. Это позволит перераспределять объемы внутри периода, но результат будет зависеть и от дисциплинированности и грамотного подхода в планировании деятельности самих медорганизаций.

Еще один момент, которые будет внедрен в ближайшее время – принцип «Сначала минусуются дефекты, потом отнимается превышения по линейной шкале». Это позволит избежать вероятности «двойного снятия» средств с поставщиков, и в целом снизить удержания, связанные с перевыполнением объемов услуг.
Предложения медсообщества Положительную направленность вводимых Фондом изменений отметил глава Национального научного медицинского центра Абай Байгенжин:

«Предложения очень позитивные. Если они будут внедрены, то многое встанет с головы на ноги. Мы как поставщики тоже стали дисциплинированы, соблюдаем линейную шкалу. Но это не просто, ведь бывают месяцы, когда идет большое количество пациентов на госпитализацию, а отказать им мы не можем. Если будет учет поквартальный, то это разгрузит нас».
Также он оценил удобство проведения процедур мониторинга в единой информационной системе Фонда и справедливость рассмотрения дефектов не одним, а разными экспертами. Назвав эти решения разумными, Абай Байгенжин предложил свою организацию для участия в пилотирования проекта.

Кроме того, он предложил создать рабочую группу по совершенствованию процедур планирования и закупа медицинской помощи, подняв вопрос большого количества мелких поставщиков в системе, не имеющих ни материальных, ни кадровых ресурсов для оказания медицинской помощи и в этой связи отдающих свои услуги на исполнение более крупным медцентрам.

В ходе совещания также прозвучали вопросы касательно итогов пилотирования новшеств в мониторинге по Акмолинской области, особенностей проведения мониторинга по уникальным высокотехнологичным операциям, возможности создания пула независимых экспертов. В целом представители клиник выразили необходимость справедливого подхода к поставщикам при проведении мониторинга.

В завершение встречи Айдын Кульсеитов отметил, что Фонд будет рассматривать все поступающие предложения медицинского сообщества в части доработки и совершенствования процессов своей работы.